Fiebre amarilla
Datos fundamentales
- La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes.
- La mortalidad de los casos graves no tratados puede llegar al 50%.
- Se calcula que cada año se producen en el mundo 130 000 casos de fiebre amarilla que causan unas 44 000 muertes en países endémicos africanos, donde se produce el 90% de los casos de fiebre amarilla.
- El virus es endémico en las zonas tropicales de África y América Latina, con una población de más de 900 millones de habitantes.
- El número de casos de fiebre amarilla ha aumentado en los dos últimos decenios debido a la disminución de la inmunidad de la población, la deforestación, la urbanización, los movimientos de población y el cambio climático.
- No hay tratamiento curativo para la fiebre amarilla. El tratamiento es sintomático y consiste en paliar los síntomas y mantener el bienestar del paciente.
- La vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. La vacuna es segura, asequible, muy eficaz, y una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. La vacuna ofrece una inmunidad efectiva al 99% de las personas vacunadas en un plazo de 30 días.
Signos y síntomas
Una vez contraído el virus y pasado el periodo de incubación
de 3 a 6 días, la infección puede cursar en una o dos fases. La primera,
aguda, suele causar fiebre, mialgias con dolor de espalda intenso,
cefaleas, escalofríos, pérdida de apetito y náuseas o vómitos.
Posteriormente, la mayoría de los pacientes mejoran y los síntomas
desaparecen en 3 o 4 días.
Sin embargo, el 15% de los pacientes entran a las 24 horas de
la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Vuelve la fiebre
elevada y se ven afectados diferentes sistemas orgánicos. El paciente se
vuelve ictérico rápidamente y se queja de dolor abdominal con vómitos.
Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas, con
sangre en los vómitos o las heces. La función renal se deteriora. La
mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo
de 10 a 14 días, y los demás se recuperan sin lesiones orgánicas
importantes.
El diagnóstico de la fiebre amarilla es difícil, sobre todo en
las fases tempranas. Puede confundirse con el paludismo grave, el
dengue hemorrágico, la leptospirosis, la hepatitis viral (especialmente
las formas fulminantes de hepatitis B y D), otras fiebres hemorrágicas
(la fiebre hemorrágica boliviana, argentina y venezolana y otros
flavivirus como el virus del Oeste del Nilo, el virus Zika etc.) y otras
enfermedades. Los análisis de sangre permiten detectar anticuerpos
específicos frente al virus. También se utilizan otras técnicas para
identificar el virus en las muestras de sangre o en el tejido hepático
obtenido en la autopsia. Estas pruebas requieren personal de laboratorio
con gran capacitación, y materiales y equipos especializados.
Poblaciones en riesgo
Hay 47 países endémicos en África y América Latina con un
total de 900 millones de habitantes en riesgo. En África hay 34 países
en riesgo, con una población estimada de 508 millones de habitantes. El
resto de la población en riesgo se encuentra en 13 países
latinoamericanos, entre los que destacan por su mayor riesgo Bolivia,
Brasil, Colombia, Ecuador y Perú.
Según las estimaciones de la OMS de principios de los años
noventa, cada año habría en el mundo 200 000 casos de fiebre amarilla,
30 000 de ellos mortales, y el 90% de ellos se producirían en África. En
un análisis reciente de fuentes africanas de datos que se publicará
este año, las estimaciones fueron similares, pero con una carga
ligeramente menor de 130 000 casos y 44 000 muertes en África para el
año 2013. Sin vacunación, dicha carga sería mucho mayor.
En países libres de fiebre amarilla se produce un pequeño
número de casos importados. Aunque nunca se han notificado casos en
Asia, la región es una zona de riesgo porque existen las condiciones
necesarias para la transmisión. En los últimos siglos (XVII a XIX), se
registraron brotes de fiebre amarilla en América del Norte (Nueva York,
Filadelfia, Charleston, Nueva Orleans, etc) y Europa (Irlanda,
Inglaterra, Francia, Italia, España y Portugal).
Transmisión
El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género Flavivirus
y su vector principal son los mosquitos, que transmiten el virus de un
huésped a otro, principalmente entre los monos, pero también del mono al
hombre y de una persona a otra.
Hay varias especies diferentes de mosquitos Aedes y Haemogogus
que transmiten el virus. Los mosquitos se crían cerca de las casas
(domésticos), en el bosque (salvajes) o en ambos hábitats
(semidomésticos). Hay tres tipos de ciclos de transmisión:
- Fiebre amarilla selvática: En las selvas tropicales lluviosas la fiebre amarilla afecta a los monos, que son infectados por los mosquitos salvajes. A su vez, los monos transmiten el virus a otros mosquitos que se alimentan de su sangre, y los mosquitos infectados pueden picar a las personas que entren en la selva, produciendo casos ocasionales de fiebre amarilla. La mayoría de estas infecciones afectan a hombres jóvenes que trabajan en la selva (por ejemplo, leñadores).
- Fiebre amarilla intermedia: En las zonas húmedas o semihúmedas de África se producen epidemias a pequeña escala. Los mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre. El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados conducen a la transmisión. Puede haber casos simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. Este es el tipo de brote más frecuente en África, y puede convertirse en una epidemia más grave si la infección es llevada hacia una zona poblada donde haya mosquitos domésticos y personas no vacunadas.
- Fiebre amarilla urbana: Cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas con gran densidad de población y un gran número de mosquitos Aedes y de personas no inmunes se producen grandes epidemias. Los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.
Tratamiento
No hay tratamiento específico para la fiebre amarilla. Solo se
pueden instaurar medidas de sostén para combatir la fiebre y la
deshidratación. Las infecciones bacterianas asociadas pueden tratarse
con antibióticos. Las medidas de sostén pueden mejorar el desenlace de
los casos graves, pero raramente están disponibles en las zonas más
pobres.
Prevención
1. Vacunación
La vacunación es la medida más importante para prevenir la
fiebre amarilla. Para prevenir las epidemias en zonas de alto riesgo con
baja cobertura vacunal es fundamental que los brotes se identifiquen y
controlen rápidamente mediante la inmunización. Para prevenir los brotes
en las regiones afectadas, la cobertura vacunal debe ser como mínimo de
un 60% a 80% de la población en riesgo. Al menos 14 países endémicos
que se beneficiaron recientemente de una campaña masiva de vacuna en
África tienen en la actualidad este nivel de cobertura.
La vacunación preventiva puede realizarse mediante la
inmunización sistemática en la infancia o campañas masivas únicas con el
fin de aumentar la cobertura vacunal en los países en riesgo, y también
mediante la vacunación de quienes viajen a zonas donde la enfermedad es
endémica. La OMS y el UNICEF recomiendan vivamente la vacunación
sistemática de los niños en las zonas de riesgo. Más de 95 millones de
personas habían sido vacunados, principalmente en países de África
occidental.
La vacuna contra la fiebre amarilla es segura y asequible, y
proporciona una inmunidad efectiva contra la enfermedad al 80-100% de
los vacunados al cabo de 10 días, y una inmunidad del 99% al cabo de 30
días. Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección
de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. Los efectos colaterales
graves son extremadamente raros, y se han descrito en viajeros
vacunados y en algunas zonas endémicas (por ejemplo, en Australia,
Brasil, Estados Unidos de América, Perú y Togo). Los científicos están
investigando por qué ocurre esto.
Con respecto al uso de la vacuna en mayores de 60 años, cabe
señalar que el riesgo de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna
es mayor en este grupo de edad que en personas más jóvenes, aunque sigue
siendo bajo. En los mayores de 60 años no vacunados con anterioridad y
en los que esté recomendada la vacunación, esta solo debe realizarse
después de una cuidadosa evaluación de los riesgos y los beneficios en
la que se compare el riesgo de contraer la enfermedad con el riesgo de
acontecimientos adversos graves tras la inmunización.
El riesgo de muerte por fiebre amarilla es muy superior a los
riesgos relacionados con la vacunación. Las personas que no deben
vacunarse son:
- los menores de 9 meses (o los niños de 6-9 meses durante las epidemias, situación en la que el riesgo de enfermedad es mayor que el de efectos adversos de la vacuna);
- las embarazadas, excepto durante los brotes de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto;
- las personas con alergia grave a las proteínas del huevo, y
- las personas con trastornos del timo o inmunodeficiencias graves debidas a infección sintomática por VIH/SIDA u otras causas.
Los viajeros, en particular de África o América Latina con
destino a Asia, deben tener un certificado de vacunación contra la
fiebre amarilla. El Reglamento Sanitario Internacional estipula que los
motivos médicos para no administrar la vacuna deben ser certificados por
las autoridades competentes.
2. Control de los mosquitos
En algunas situaciones, el control de los mosquitos es
fundamental hasta que la vacunación haga efecto. El riesgo de
transmisión de la fiebre amarilla en zonas urbanas puede reducirse
eliminando los potenciales criaderos de mosquitos y aplicando
insecticidas al agua donde se desarrollan en sus estadios más tempranos.
Combinada con las campañas de vacunación de emergencia, la fumigación
con insecticidas para matar los mosquitos adultos puede reducir o
detener la transmisión de la fiebre amarilla, "ganando tiempo" para que
las poblaciones vacunadas adquieran la inmunidad.
Históricamente, las campañas de control de los mosquitos han tenido éxito en la eliminación de Aedis aegypti,
el vector urbano de la fiebre amarilla en la mayoría de los países
continentales de Centroamérica y Sudamérica. Sin embargo, los mosquitos
de esta especie han recolonizado las zonas urbanas de la región y
vuelven a suponer un riesgo de fiebre amarilla urbana.
Los programas de control de los mosquitos de zonas selváticas
no son factibles para prevenir la transmisión de la fiebre amarilla
selvática.
Alerta y respuesta ante epidemias
La detección rápida de la fiebre amarilla y la respuesta
inmediata con campañas de vacunación de emergencia son esenciales para
controlar los brotes. Sin embargo, la subnotificación es preocupante; se
calcula que el verdadero número de casos puede ser hasta 250 veces
mayor que el número de casos notificados en la actualidad.
La OMS recomienda que todos los países en riesgo dispongan al
menos de un laboratorio nacional en el que se puedan realizar análisis
de sangre básicos para detectar la fiebre amarilla. Un caso confirmado
debe considerarse como brote en una población no vacunada, y debe ser
investigado exhaustivamente en cualquier contexto, y en particular en
zonas donde la mayoría de la población haya sido vacunada. Los equipos
de investigación deben evaluar los brotes y responder a ellos con
medidas de emergencia y con planes de inmunización a más largo plazo.
Respuesta de la OMS
La OMS desempeña las funciones de Secretaría del Grupo
internacional de coordinación del suministro de vacunas para el control
de la fiebre amarilla, que mantiene una reserva de emergencia de dichas
vacunas para garantizar una respuesta rápida a los brotes en los países
de alto riesgo.
La Iniciativa contra la Fiebre Amarilla, dirigida por la OMS y
apoyada por el UNICEF y los gobiernos nacionales, es una estrategia de
vacunación preventiva centrada especialmente en los países africanos más
endémicos, donde la enfermedad es especialmente importante. La
Iniciativa recomienda que se incluya la fiebre amarilla en los programas
de vacunación infantil sistemática (a partir de los 9 meses), que en
las zonas de alto riesgo se lleven a cabo campañas de vacunación en masa
de todos los grupos de edad superior a 9 meses, y que se mantenga la
capacidad de vigilancia y de respuesta a los brotes.
Entre 2007 y 2014 se emprendieron o completaron campañas de
vacunación preventiva contra la fiebre amarilla en 14 países: Benin,
Burkina Faso, Camerún, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinea, Liberia, Malí,
República Centroafricana, Senegal, Sierra Leona y Togo. Nigeria y Sudán
han planeado campañas de prevención en fases porque tienen ambos países
tienen poblaciones que corren un riesgo alto y porque hay una escasez a
nivel mundial de la vacuna contra la fiebre amarilla.
La Iniciativa contra la Fiebre Amarilla cuenta con el apoyo
económico de la Alianza GAVI, la Oficina de Ayuda Humanitaria de la
Unión Europea (ECHO), el Fondo Central para la Acción en Casos de
Emergencia (CERF), los ministerios de salud y los asociados en los
países.
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